Hoe bijgaand ongevallenformulier invullen en verder behandelen?
U kreeg van de clubmedewerker het aangifteformulier voor een ongeval dat hierbij is gevoegd, omdat u een ongeval hebt gehad tijdens de training of tijdens een wedstrijd. Verwittig onmiddellijk de Medische Cel Coördinator (MCC) van uw ongeval via 0472/920.916 (Ann Verdonck).
Lees de hieronder vermelde aanwijzingen zeer aandachtig, zodat de kosten naar aanleiding van dit ongeval door de K.B.V.B. kunnen vergoed worden.
1. Medische getuigschrift: Getuigschrift is een éénzijdig document, door uw arts laten invullen en ondertekenen, aantal kinebeurten dienen vermeld in rubriek . Uw eigen handtekening moet op dit attest naast het vignet van uw gezondheidsfonds!!! Link naar ongevallenformulier: klik hier voor Medisch Getuigschrift
2. Gegevens ongeval:
Noodzakelijk om de hieronder gevraagde gegevens in te vullen opdat het ongeval zou kunnen aangegeven worden bij KBVB.
Formulier in te vullen met de gegevens van het ongeval.
Klik hier om het digitale invulformulier te openen.
| Naam en voornaam: | |
| Geboortedatum: | |
| Adres: | |
|
Eigen Hospitalisatieverzekering? Indien ja: Welke maatschappij telefoon maatschappij |
JA / NEE
.............................. ......./...................... |
| Tijdens welke wedstrijd / training gebeurde het ongeval: | |
| Datum en uur van het ongeval: | Bijv.: 14-09-2022 om 19u20 |
| Op welk terrein: (ondergrond) | Bijv.: FC Mandel United |
| Omstandigheden van het ongeval: | Bijv.: tijdens duel met tegenspeler kreeg ik een trap op linker enkel |
|
Bij UITSLUITING door Ref Naam tegenspeler: Werd er een ProcesVerbaal opgemaakt? |
|
|
Indien beroep: Naam en adres van uw werkgever: |
Student / Beroep: |
| Nummer Bankrekening | (waarop eventuele teruggave kan gestort worden) |
Vergeet zeker uw vignet NIET van uw gezondheidsfonds op het attest "Medische getuigschrift".
3. Indienen
Bezorg het Medische getuigschrift samen met de gegevens van het ongeval UITERLIJK 7 WERKDAGEN na de datum van het ongeval aan Medische Cel Coördinator (MCC), Verdonck Ann, na telefonische contact 0472/920 916.
!! Ongevallen aangifte dat pas na 21 dagen wordt ingediend bij KBVB geeft geen recht meer op een mogelijke vergoeding. !!
Enkel onze Gerechtigde Correspondent (GC) kan het document overmaken aan KBVB.
Meer info ivm "Wat bij een sportongeval" klik hier.
.jpg)
.jpg)
